Zagreb 20.09.2013 NOVOSTI
-lijerènici,trajk,ilustracije
snimio Denis Lovroviæ
U potpunom deliriju koji ova Vlada producira već dva mjeseca – ostavljajući ljudima jedino nadu da će se skoro raspasti – jedan ministar svoje destruktivne namjere efikasno drži ispod radara, što većim dijelom može zahvaliti činjenici da se radi o temi u kojoj je asimetrija u informiranosti tzv. profesionalnih elita i opće javnosti golema i što svi svjesno rade na tome da je samo povećaju.
Mister Nadstandard ili ministar zdravlja Dario Nakić, da se razumijemo, nije inovator ove posebne PR tehnike liječnika kojima ova država tradicionalno daje moć da kreiraju jednu prevažnu i financijski teretnu javnu politiku, samo zato što su se ranije dugo godina dokazali na vađenju zuba, transplantaciji bubrega ili stvaranju golemih deficita i organizacijskih kaosa u bolnicama koje su vodili. Svi su oni računali na apsolutnu moć profesionalnog jezika naučenog na jednogodišnjem studiju menadžmenta u zdravstvu (u najboljoj varijanti) i vjeru javnosti da su liječnici rođeni da takvim jezikom korektno barataju kao Kinezi kineskim štapićima, a iskustvo im je potvrđivalo da i najprostija retorika desetljećima bezbolno prolazi pod reformu zdravstva.
Nakić je tako s najavom svoje reforme započeo repetirajući u javnost jedan banalan tehnički pojam „nadstandarda“, a masovni su mediji potom priredili scenarij sličan onome Orsona Wellesa u kojemu cijela svita istraživača do kraja filma rješava zagonetku posljednje riječi medijskog mogula – „rosebud“. Kakvu to čaroliju građaninu Nakiću predstavlja nadstandard i što će implementacija tog čuda proizvesti u zdravstvu?
Što se više po tome kopalo, to se ministar više zapetljavao i dolazio sve do ruba ezoterije. Budući da je sada teško rekonstruirati kako se sve Nakić o tome javno izjašnjavao, spomenimo samo dva ključna momenta koje je javnost ipak zapazila. Portal televizije N1 25. siječnja objavljuje da je ministar zdravlja u razgovoru o nadstandardu izjavio da će „pacijenti koji primjerice moraju svake godine na određeni pregled, imati pravo na određeni broj pregleda za tu bolest, a ono što žele dodatno će sami plaćati. Stručni timovi će odrediti koliko pregleda pacijent treba za određenu bolest“. Samo mjesec dana poslije, u Novom listu izlazi ovaj dio razgovora s ministrom: „Nadstandard bi, kako ste rekli, plaćali oni koji to žele. Problem je u tome što nema pacijenta koji ne želi bolji stent ili bolji umjetni kuk, ali mnogi za to nemaju novca. Gdje je tu solidarnost i socijalna osjetljivost? – Ponovo ću karikirati. Tko želi bolji kuk, otići će u Švicarsku, u privatnu kliniku, i to napraviti.“
Što se više kopalo, to se ministar Nakić više zapetljavao (FOTO: Hina)
Kako ni to s kukom nije baš rasvijetlilo stvari, štoviše, ljudima je od karikiranja pao mrak na oči, ministar se 2. ožujka zatekao na HTV-u gdje je kazao sljedeće: „Mi ćemo utvrditi što je to standardno osiguranje, a što nadstandard u hrvatskom zdravstvu da se poveća razina standardnog osiguranja“.
Tu bi se moglo podvući crtu, resetirati priču i prevesti je na stvarni jezik struke koji nije tako hermetičan ni neprevediv na jezik koji svi razumiju. Što je, dakle, nadstandard i zašto čini centar ministrove najave reforme?
Kako sama riječ kaže, nadstandard je nešto preko standarda. U zdravstvenim sustavima koji funkcioniraju na mandatornim univerzalnim zdravstvenim osiguranjima, standard je izraz za zdravstvenu uslugu koja se pruža svima pod jednakim uvjetima i plaća sredstvima iz zajedničkog fonda osnovnog zdravstvenog osiguranja. Jednakost je imperativ javnog zdravstva financiranog zajedničkim sredstvima i aplicira se kao horizontalna (bolesnicima s istim potrebama ista usluga) i vertikalna (različita usluga za različite potrebe), što ministrovu ideju o donošenju dekreta o broju dopuštenih besplatnih pretraga po dijagnozi automatski izbacuje iz igre, poput opterećene strujne sklopke. Bit je, naime, u tome da se u obje varijante operira s pojmom potrebe. Solidarno prikupljeni novci u zdravstvu troše se ovisno o medicinskim potrebama bolesnika, a primarni zadatak države je da regulira, nadzire i održava optimalno stanje distribucije sredstava po osnovnim etičkim načelima i medicinskim protokolima u odnosu na potrebe stanovništva. Stanje tog sistema predstavlja standard javnog zdravstva neke zemlje.
Prema hrvatskom Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju standard je da je svaka dijagnostička i terapijska usluga u javnom zdravstvu svim osiguranicima HZZO-a dostupna samom činjenicom da su obuhvaćeni osnovnim mandatornim osiguranjem, s time da za neke usluge moraju platiti participaciju. Međutim, od obaveze plaćanja participacije oslobađaju ih neki socijalni uvjeti i/ili dobrovoljno dopunsko osiguranje, koje je također u osnovi socijalna polica.
U Hrvatskoj je nedostupnost zdravstvene zaštite nemjerljivo veći problem od pacijenata koji se prenemažu (FOTO: Lupiga.Com)
Nadstandard izlazi iz okvira mandatornog osiguranja i predstavlja najčešći oblik dobrovoljnog osiguranja u zapadnim zemljama, gdje je dopunsko osiguranje čisti raritet. Kod nadstandardne zdravstvene usluge govorimo o željama, umjesto o potrebama bolesnika i takva je usluga – razumljivo – predmet komercijalnog ugovaranja ili privatnog “out-of-pocket” plaćanja. Poslije stvaranja regulatornog okvira u kojemu funkcionira sve što ima veze s medicinom i zdravstvom, ministar nema poseban interes da se bavi nadstandardnim uslugama u zdravstvu, a pogotovo ne time što, gdje i kako će činiti ljudi koji imaju novaca da se liječe u, primjerice, Houstonu ili da se svakodnevno provlače kroz PET CT ili da u bolničkoj sobi primaju restoransku hranu, jer to naprosto nije zadatak ni cilj intervencije države u univerzalnu zdravstvenu zaštitu, već područje privatnog izbora. Ministar zato nije ni u poziciji da zna hoće li netko iz Hrvatske ići po kuk u Švicarsku, jer je to u potpunosti stvar privatnog aranžmana pacijenta ili njegovog komercijalnog osiguranja.
Nadalje, njegova izjava da će pacijenti ubuduće imati pravo na određeni broj pregleda za određenu bolest, a ono što žele će plaćati „kao nadstandard“, nema nikakvog smisla i to ne samo zato što opet operira s pojmom „želje“: pacijenti su oduvijek i svugdje u svijetu, imali pravo na liječenje o trošku svog osiguravajućeg društva isključivo u mjeri ograničenoj medicinskom potrebom koju određuju liječnici i medicinska znanost. U demokratskim sistemima zdravstva koji priznaju autonomiju bolesnika (što hrvatski nije, jer je izrazito paternalistički), pacijenti imaju pravo izbora terapije i liječnika, pravo da odbiju liječenje itd., ali nijedan bolesnik u nijednom javnom zdravstvu nema pravo iracionalno diktirati tempo pretraga MR-om ili scintigrafom, niti tražiti da mu bolesnička soba bude ofarbana u ružičasto. Tako je i u Hrvatskoj, gdje je nedostupnost zdravstvene zaštite nemjerljivo veći problem od pacijenata koji se prenemažu.
S obzirom na najavu da će broj potrebnih pretraga po pojedinoj bolesti određivati komesarska povjerenstva, ministrova najava je uvredljiva i za liječnike koji su školovani da znaju takve elementarne stvari u postupku liječenja i da ih različito primijene na svakom pacijentu. Do ovog dijela bismo mogli zaključiti da ministar ne zna razliku između potrebe i želje pacijenata i ne shvaća da nije na njemu ni na javnom zdravstvu da ureduje ovo drugo, a prvo regulira dekretima umjesto medicinskim znanjem. Nažalost, postoje drugi zapanjujući elementi njegove retorike koji govore da nije riječ samo o neznanju.
Ministar Nadstandard potpuno ignorira to što domovi zdravlja dežuraju samo do 20 sati i što u popodnevnim satima pacijenti tamo ne mogu ni izvaditi krv (FOTO: Lupiga.Com)
Naime, Nakićeva najava „reforme“ hitne medicinske pomoći zasniva se na krajnjeosobnim, subjektivnim i stoga potpuno nestručnim opservacijama loših navika pacijenata da preskaču obiteljskog liječnika i bespotrebno odlaze na hitnu pomoć i zapažanjima da neki „agresivni“ pacijenti kojima nije ništa dobiju pomoć, dok mirni, tihi i pristojni s infarktom čekaju satima, pa bi stoga – zaključuje ministar – trebalo smisliti način da se ti bezobraznici destimuliraju za takvu navalu na hitne službe i posljedično pumpanje bolničke potrošnje. Neka oni lijepo prvo izvole otići obiteljskom liječniku, kaže ministar, potpuno ignorirajući to što domovi zdravlja dežuraju samo do 20 sati i što u popodnevnim satima pacijenti tamo ne mogu ni izvaditi krv.
Iako ni neznanje ministra ne bi eskulpiralo od katastrofalnog stila komunikacije i skrivenih namjera, stvari su još gore: ministar zdravstva, koji je pored toga i liječnik, kao glavni i jedini kvarni element zdravstva predstavlja oboljele ljude, opisujući ih kao kapriciozne, manipulativne i agresivne hohštaplere, koji opterećuju bolničke proračune, a time i cjelokupni zdravstveni budžet.
I onda, što je prirodna posljedica takve prezentacije? Jasno, pacijenti moraju pod čizmu discipline da bi zdravstvo prodisalo. Pritom će se svaki pacijent raskoliti na dvije osobe: ona razmažena, neodgojena i netaktična će iz svog džepa plaćati liječenje, a ova fina i pristojna će bez otpora prihvatiti da će Oreškovićeva Vlada biti prva koja će joj ograničiti broj usluga u zdravstvu na teret HZZO-a, bez obzira na potrebe koje diktira bolest, profesionalno mišljenje liječnika i medicinskih znanosti. Nadstandard u tom kontekstu naprosto mora povući (osim ako ministar nije totalno neupućen) i ukidanje dopunskog osiguranja, jer se više ne barata participacijama. I da, nadstandard je samo retoričko motivacijsko sredstvo za financijski stabilne kojima se ministar obraća i kojima će, možda, ideja nadstandarda zvučati logično i prihvatljivo.
Međutim, njegova je dužnost bila da se obrati svima i da iskreno govori o namjerama ove Vlade sa standardom, odnosno s osnovnim pravima osiguranika. Razlog zašto to nije napravio i što nije jasno kazao da Vlada sprema redukciju standarda usluga financiranih na teret zajedničkog fonda na ograničeni broj usluga (tzv. definiciju besplatne košarice usluga), vjerojatno je u tome što zna da bi time izazvao šok i da to ne bi prošlo s tako blijedim reakcijama. Ministar tada ne bi mogao izgovoriti notornu laž da će uvođenje nadstandarda povećati standard, jer bi bilo jasno da se sprema najradikalnija redukcija materijalnih i ljudskih prava bolesnika u povijesti ove države.
Nadstandard je samo retoričko motivacijsko sredstvo za financijski stabilne kojima se ministar obraća i kojima će, možda, ideja nadstandarda zvučati logično i prihvatljivo (FOTO: Lupiga.Com)
Tada bismo, među ostalim, morali započeti raspravu je li to opravdano i iz ugla retorike da je zdravstvo ekonomski balast, a ministar bi bio prisiljen da predoči podatke o curenju novaca koje generira isključivo nestručna i korumpirana zdravstvena administracija. Za početak, da makne oznaku poslovne tajne s revizijskih nalaza o poslovanju hrvatskih bolnica, postupcima javne nabave, mnogobrojnim pokazateljima o bolesnom miješanju privatnog i javnog u zdravstvu, stratifikaciji među zaposlenicima, privilegiranosti liječničkih elita, itd.
O financijskim problemima zdravstva zasad samo u grubim crtama: od 2008. godine do danas, zdravstveni je godišnji proračun varirao skoro šest milijardi kuna, pri čemu se dug permanentno vrti oko iznosa od šest milijardi kuna, unatoč drastičnom povećanju participacija i mjerama štednje. Nakićeva je procjena da dug sada iznosi oko 2,5 milijarde kuna, no on je sigurno dvostruko veći kada mu se pridodaju nedospjela potraživanja, a skoro trostruko ako se posuđene tri milijarde za sanaciju iz 2013. godine prihvate kao dug, što jesu.
Ništa od neracionalne potrošnje koju generira nesuvisla i korumpirana administracija nije taknuto ni maknuto, doslovno ni igla. Korupcijom se uopće ne bavimo, iako značajan postotak proračuna (do 17 posto) može biti doslovno bačen na koruptivno upravljanje sistemom. Punjenje doprinosima je na najnižoj mogućoj razini (barem se nadajmo), jer je takva i nezaposlenost; epidemiološka slika zdravlja stanovništva je ista ili gora, ovisno o kategoriji bolesti; porast godišnje potrošnje na tehnologiju i lijekove je redovno oko tri do pet posto. Većina bolnica troši oko 70 posto samo na plaće zaposlenika, a neke lokalne bolnice cijele svoje limite daju na plaće, pa se sada zapitajmo – koliko treba opteretiti pacijente da bi riješili sve te probleme? Koliko od 0 do 30 posto za zdravstvenu zaštitu treba prebaciti u famozni nadstandard?
Bolnice se trebaju zatvoriti kada potrebe stanovništva prekorače prihode osiguravajućih kuća? (FOTO: Hina)
Ovome svakako treba dodati da je Nakić 2. ožujka na HTV-u izjavio i da država više neće sanirati dugove zdravstva – a dugovi zdravstva su izlazak iz okvira limita – što ne pada na pamet ni SAD-u u odnosu na Medicare i Medicaid. Troškovi zdravstva, naime, nisu fiksni jer – kako smo već zaključili javno zdravstvo sanira potrebe stanovništva za medicinskom uslugom, a potrebe uvijek variraju, da ne spominjemo problem njihovog lažnog povećanja uslijed pritiska medicinske industrije. Nijedan zdravstveni sustav, osim tek u zadnje vrijeme nizozemskog koji je dosta stabilan, ne funkcionira bez permanentnog ogromnog deficita i sve ga zemlje, jasno, pokrivaju jer je alternativa da se bolnice zatvore kada potrebe stanovništva prekorače prihode osiguravajućih kuća.
Čim je premijer Orešković oktroiran, bilo je jasno da će se baviti isključivo deficitom, pregovorima s kreditorima i korporativnim sektorom, a čim je bubnuo da bi Hrvatskoj možda koristio „kanadski model zdravstva“ bilo je jasno da će javni sektor tu pasti kao prva žrtva jednog temeljno neupućenog čovjeka. Samo neupućen čovjek u dva dana svog mandata može predložiti aplikaciju jednog modela na drugi, o kojemu nema nikakvih pokazatelja, osim onih koji se tiču farmaceutske industrije. Čim je Nakić odmah nakon toga počeo muljati o nadstandardu (Kanađani imaju ograničenu košaricu besplatnih usluga, sve ostalo je stvar privatnog osiguranja), donošenju dekreta o medicinskim potrebama osiguranika, administrativnom ukidanju deficita zdravstva, bilo je jasno da je sudbina jednog važnog sektora sprtljana u nekim internim dogovorima između njega i premijera, bez ikakve analize, potpuno ad hoc, a da će meta „reforme“ biti stanovništvo, umjesto administracije. Sve dok nema dokaza da će materijalno opterećenje osiguranika unaprijediti zdravstvo – a nema, niti su ovo „evidence based“ metode – zadiranje u njihova materijalna i ljudska prava mogu se smatrati pljačkom u korist treće strane, a tu stranu vjerojatno čine privatna osiguravajuća društva. Nadstandard, naime, zanima jedino bogate i njihove osiguravatelje.